Skadeståndshantering
Fliknamn
Kvitto
Ansökan om skadestånd stadsmiljöförvaltningen
Anmäler du för privatperson eller företag?
Privatperson
Företag
Allmänna uppgifter
Förnamn
Efternamn
Företag
Personnummer/Organisationsnummer
Adress
Telefon
Kontaktperson (företag)
Redovisningsskyldig för moms
Postnummer
Postort
Ja
Nej
E-post
E-post
Bank
Clearing
Konto-/giro nummer
Skadehändelse
Var inträffade skadan? Plats, gata och nummer
Datum och tidpunkt när skadan inträffade
Datum
Tid
Beskrivning av händelseförlopp (mer plats på sista sidan)
Bifoga foto och /eller skiss över olycksplatsen. OBS, När du bifogar bilder till ditt skadeståndsanspråk, se till att inga identifierbara personer som inte har med ärendet att göra syns på bilderna.
Vilka skador har uppkommit?
På vilket sätt anser ni att Göteborgs Stad har vållat skadan?
Ersättningsanspråk
Finns vittnen till händelsen? Ange namn, adress och telefon
Har ni haft kontakt med kommunen eller annan personal på olycksplatsen? I så fall vem?
Besvaras endast vid personskada
Finns olycksfallsförsäkring?
Ja
Ange försäkringsbolag
Nej
Inträffade skadan i samband med tjänsteutövning eller på väg till eller från arbetet?
Ja
Ange arbetsgivare
Nej
Besvaras endast vid halkskada
Var platsen isbelagd?
Ja, i sin helhet
Ja, delvis
Nej, ingen isbeläggning
Ligger platsen i lutning?
Ja
Nej
Låg snö på platsen?
Ja, nysnö
Ja, gammal snö
Ja, snömodd
Ja, lösnö
Ja, tilltrampad snö
Nej, ingen snö
I vilken omfattning var platsen sandad?
Helt osandad
Spår av sand
Väl sandad
Vilken temperatur rådde vid tillfället?
Föll nederbörd vid tillfället?
Ja, regn
Ja, snö
Nej
Hade det nyligen snöat eller regnat?
Ja, regn
Ja, snö
Nej, ingen nederbörd
Besvaras endast vid bilskada
Registreringsnummer
Bilmodell
Årsmodell
Finns vagnskadeförsäkring?
Ja
Ange försäkringsbolag
Nej
Besvaras endast vid egendomsskada
Hade du lånat, hyrt, köpt på avbetalning eller på annat sätt tagit hand om egendomen?
Finns försäkring för den skadade egendomen?
Ja
Ange försäkringsbolag
Nej
Så behandlar Stadsmiljöförvaltningen personuppgifter Det är stadsmiljönämnden som är personuppgiftsansvarig för den behandling som Stadsmiljöförvaltningen utför. I samband med att du skickar in ditt skadeståndsanspråk så behandlas dina personuppgifter för att kunna administrera ärendet. Vi behandlar dina personuppgifter både för att kunna utreda och bedöma ditt anspråk och för att komma i kontakt med dig. Den lagliga grunden för behandlingen är för att utföra en uppgift av allmänt intresse. Vill du veta mer om hur vi behandlar dina personuppgifter kan du läsa mer här: www.goteborg.se/dinapersonuppgifterstadsmiljoforvaltningen
Underskrift
Ort
Datum
Underskrift
Ytterligare information angående skadan.
Göteborgs Stad Tel 031-365 00 00.
Bakåt
Framåt
Skicka in